DESENVOLVIMENTO DO COMPLEXO ORO-FUNCIONAL

Regina Donnamaria Morais – Fonoaudióloga

Todas as mudanças biológicas, anatômicas e funcionais que ocorrem no ser humano caminham paralelas e tão integradas que se torna muito difícil traçar um aspecto preponderante responsável pelo direcionamento das demais. 

Tanto o aspecto biológico, como a anatômico e os movimentos funcionais são observados simultaneamente, porem todas eles dependentes da integridade de um sistema nervoso central, sem o qual não encontramos um desenvolvimento funcional equilibrado. 

O desenvolvimento do sistema estomatognático pode ser um representante desta afirmação onde a maturação do sistema nervoso central, as estruturas ósseas e a biomecânica na função, são observados em conjunto com todo o desenvolvimento das aferências sensoriais e as eferências motoras.

O primeiro ano de vida é de extrema importância para o aprendizado do bebê partindo de um modelo de movimento de sucção para mordida e mastigação.

A mudança de postura e movimento do corpo no espaço, e presença de peças dentárias, em épocas específicas, trazem à Articulação temporo-mandibular estabilidade para que a criança seja capaz de lidar com distintos tipos de alimentos e com movimentos no plano transverso da mandíbula.

Após a amamentação, na etapa de alimentos complementares, os alimentos pastosos, muito cozidos ou em pedaço muito pequenos não alteram em qualidade e dimensão os movimentos da mandíbula (vertical, lateral e rotacional) limitando muito a direção e o movimento da língua dentro, da boca, diminuindo o trabalho de força muscular responsável pelos sons articuladora da fala.

Após o primeiro ano de vida, quanto mais a criança se desenvolve motoramente, com dissociação de movimentos globais e as habilidades de movimentos, utilizando o plano transverso, maiores são as dissociações dos movimentos e posturas da língua assim como os movimentos da mandíbula em rotação, conferindo maior aproximação do modelo adulto de mastigação.

Este trabalho mio-funcional natural partindo da própria alimentação diversificada, auxilia na manutenção do tônus muscular postural típico para o desenvolvimento e equilíbrio da oclusão e com ela a produção da fala com colocação adequada de fonemas.

Cada vez mais, a criança se torna hábil para lidar com demandas mais complexas do sistema orofacial, favorecendo tanto a recepção de consistência alimentar mais trabalhosa, assim como, com sons articulados para a fala.

 

BIOMECÂNICA DAS FUNÇÕES ORAIS.

CURSO DE  ESPECIALIZAÇÃO

EM

FONOAUDIOLOGIA NEUROFUNCIONAL

PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU

2015-2016

  

BIOMECÂNICA DAS FUNÇÕES ORAIS.

Biomecânica e cinesiologia dos movimentos orais, ortopedia facial, ortopedia funcional dos maxilares em pessoas com deficiência.

  

Regina Donnamaria Morais

Fonoaudióloga

Instrutora Senior Básico e Baby no conceito neuroevolutivo Bobath

Mestre em distúrbios do desenvolvimento

Doutoranda em pediatria pela UNIFESP

Teresina, 2016

v                               Fundamentação teórica do movimento global  com  o movimento oral.

Os recém-nascidos apresentam habilidades cada vez mais refinadas  em suas etapas de maturação. Sua exposição aos cuidados neonatais promovido por seus cuidadores e sua história interacional com o meio,  exigem competências no seu processo de desenvolvimento integral.

Todo processo de desenvolvimento se faz por meio de um estímulo sensorial e uma resposta motora. O movimento é uma "ferramenta" fundamental para que o homem possa explorar a si mesmo e o mundo que o rodeia. É através dele que podemos andar, correr, comer, pular, pegar enfim, realizar qualquer atividade que desejamos.

O movimento é precioso e está presente em todos os atos da nossa vida, da inabilidade para a habilidade.  

Importante se faz apresentar alguns conceitos essenciais como: movimento, ação e habilidade.

Movimento corresponde a mudança espacial no tempo real e envolve energia, controle e produção de força.  Ação é um comportamento dirigido à uma meta especifica com um propósito (uma ação dirigida). Habilidade refere-se a uma capacidade exercitada, praticada, que o perito apresenta na execução de uma serie de tarefas. É uma execução segura e estável, com grande probabilidade de sucesso.

O desenvolvimento motor na infância caracteriza-se pela aquisição de um amplo espectro de habilidades motoras, que possibilitam à criança um amplo domínio do seu corpo em diferentes posturas, tanto estática como  dinâmica. Possibilita locomover-se pelo meio ambiente de variadas formas andando, correndo ou saltando, crescer na habilidade da alimentação, habilidade de manipular objetos  e instrumentos diversos como: bolas, lápis, colheres ou copos.

Habilidades básicas são requeridas para a condução de rotinas diárias, em casa e na escola, como também, servem a propósitos lúdicos, tão característicos na infância. A cultura social requer das crianças, já nos primeiros anos de vida, e particularmente, no início de seu processo de escolarização, o domínio de várias habilidades.

Essas habilidades básicas são vistas como alicerce para a aquisição de habilidades motoras específicas e especializadas em qualquer área de execução.

Essa relação de interdependência entre as fases de habilidades básicas e de habilidades especializadas denotam a importância das aquisições motoras iniciais da criança, que atende, não só, as necessidades imediatas na 1^a e 2^a infância, como traz profundas implicações para o sucesso com que habilidades específicas são adquiridas posteriormente.

O sistema nervoso possui motoneurônios que controlam os músculos para a realização de movimentos. A conhecida Unidade Motora é constituída por um Motoneurônio e as Fibras Musculares inervadas por ele.

Grupamentos musculares que possuem grandes unidades motoras proporcionam gestos motores com menor precisão e músculos que possuem pequenas unidades motoras proporcionam movimentos com maior precisão.

Os movimentos  podem ser classificados em:  voluntários, movimentos automáticos e  movimentos involuntários. 

Movimento voluntário é o movimento cuja a produção e a execução são planejadas de forma consciente e controlada constituído se de três distintos níveis: nível do Planejamento, nível Tático e nível da Execução.

v O planejamento é a ativação da zona pré-motora.

Área que  planeja o gesto, desencadeia um potencial de ação para o córtex sensório-motor, e deste, os envia, sob  comando, para o tálamo, especificamente para os núcleos da base.

Deste, o potencial de ação diverge para o cerebelo e para o tronco cerebral, seguindo para a medula e para os músculos,  via motoneurônio, iniciando a contração muscular.

Posteriormente, estímulos sensoriais chegam ao cerebelo, informando sobre a execução do movimento. 

No cerebelo, há o encontro de informações sobre a ação motora idealizada e a ação motora realizada. Neste momento, é feita uma comparação entre elas e o resultado é enviado para o córtex sensório-motor, que corrige o movimento, a fim de torná-lo mais preciso.

Para a execução de um gesto são realizadas milhares de correções, e a precisão das correções aumenta com a experiência na execução.

Em indivíduos com lesão cerebelar, essa capacidade de comparação e correção dos movimentos é perdida, fazendo com que esses indivíduos realizem gestos erráticos, com força excessiva ou insuficiente, e mudanças indesejadas de direção.

Movimento automático: É um movimento coordenado a partir da área motora que já foram aperfeiçoados, não necessitando mais de planejamento para serem realizados, como por exemplo:  marcha inicial do bebê, a fala e a escrita. 

Quando o gesto motor é estruturado e automatizado, constitui um programa motor ou engrama: uma via neuromuscular que, uma vez estimulada, se repete automaticamente. Assim, sempre que o indivíduo desejar realizar essa ação motora, ela será reproduzida da mesma forma.

Movimento involuntário: Este movimento, diferente dos anteriores, não necessita de controle cortical, pois ocorre na região medular. São movimentos reflexos, divididos em três tipos: reflexo miotático, reflexo miotático inverso e reflexo flexor ou de retirada. 

Ao longo do tempo foram criadas diversas teorias para explicar o controle do movimento humano, dentre as quais destacam-se as teorias do processamento de informações, teoria dos circuitos aberto e fechado, teoria neuromaturacional e mais recentemente a teoria dos sistemas dinâmicos.

O escopo das investigações envolvem predominantemente a análise de habilidades motoras com forte componente genético e o resultado da interação dos fatores endógenos e exógenos no processo de        desenvolvimento de habilidades e capacidades motoras, não apenas com a preocupação de observar e descrever mudanças no comportamento motor ao longo da vida do ser humano, mas também buscando hipóteses que possam explicar ou predizer tais mudanças.

Dentre as razões que tem levado o interesse crescente pelo conhecimento acerca do desenvolvimento motor, destacam-se:

a) os paralelos existentes entre o desenvolvimento motor e o desenvolvimento neurológico, com implicações para o diagnóstico do crescimento e desenvolvimento da criança;

b) o papel dos padrões motores no curso de desenvolvimento humano, com implicações para a educação da criança, bem como para reabilitação de indivíduos com atrasos ou desvios de desenvolvimento;

c) adequação e estruturação de ambientes e tarefas motoras aos estágios de desenvolvimento, de forma a facilitar e estimular esse processo.

A teoria de controle postural baseada em respostas reflexas hierarquicamente organizadas e desencadeadas por informações sensoriais independentes, tem cedido lugar a uma visão sistêmica, que enfatiza a múltipla organização e interação neural.

Esta nova visão sugere que: o controle postural emerge da interação entre indivíduo, tarefa e ambiente, não podendo ser mais visto como simples resposta reativa a um estímulo sensorial, mas sim como uma habilidade baseada na experiência, intenção e adaptação .  

O controle motor envolve aspectos aplicados tanto ao controle do movimento quanto ao controle postural.

v O Controle Postural envolve a orientação postural e o equilíbrio.

A orientação postural é definida como a habilidade de manter a relação apropriada entre os segmentos corporais e o ambiente. Depende do controle do alinhamento corporal, do tônus em relação à gravidade, à superfície de suporte, às referências internas e às informações sensoriais.

O Equilíbrio postural, ou  balanceamento muscular é a propriedade do sistema nervoso central à habilidade de manter a posição do corpo, especificamente, do centro de massa através da inter-relação das várias forças que agem sobre o corpo, incluindo a fôrça da gravidade, dos músculos e da inércia.

Pode-se dizer que a tarefa básica do equilíbrio é a manutenção da estabilidade corporal tanto em condição estática quanto dinâmica.  

O equilíbrio ou balanceamento muscular permite que o corpo se levante, ergue a cabeça para cima e dirija sua face para frente, enquanto os olhos são capazes de seguir e acompanhar estas modificações posicionais da cabeça.

Para cumprir essa função o sistema nervoso central deve contrair, preferencialmente, um conjunto de músculos esqueléticos agonista e antagonistas, cuja ação permite o ortostatismo.

Entende-se por músculos posteriores os músculos extensores cervicais e tóraco-lombar (trapézio, e músculos longos do pescoço) e por músculos anteriores o grupo suprahioideo, infrahioideo  e músculos da face como os músculos levantadores da mandíbula (M. Temporal anterior, masseter e pterigoídeo medial), que elevam a mandíbula e determinam a postura gnática de boca fechada e músculos da mímica.

Como o equilíbrio não exclui nenhum grupo muscular, os músculos extrínsecos do globo ocular acompanham este ajuste postural, eliminando situações de nistágmo e/ou  vertigem.

Por razão de equilíbrio, deve haver um balanço entre a musculatura estomatognática situada anteriormente ao pescoço com a musculatura cervical posterior, resultando na  adequada postural da cabeça com elevação da mandíbula.

Este balanceamento é necessário, devido a localização do centro da ação da gravidade ( COG) sobre a cabeça.

v Biomecânica corporal funcional

Entre as abordagens sobre o movimento e postura humana, verificamos que interessantes descrições são propostas e explicadas por meio da Biomecânica, considerando equilíbrio postural, Centro de Gravidade, Centro de Massa, Centro de Apoio

Biomecânica: É a ciência que utiliza os conhecimentos da mecânica  para o estudo do comportamento de seres vivos. É o estudo dos ajustes finos articulares e as conduções musculares  que se propagam para os movimentos dos ossos.

As forças sincronizadas dos grupos musculares e das cadeias musculares extensoras e flexoras, juntamente com as articulações, são as que permitem que uma estrutura possa exercer um movimento ou uma postura.

Considerando nosso objetivo de estudo, o complexo orofacial apresenta  estreita relação com a Biomecânica da coordenação motora, considerando  Mandíbula, ATM e as estruturas internas móveis como: a língua, palato mole, epiglote, hióide, laringe e complexo cricóide, dependentes das mesmas grandeza estabelecidas para o equilíbrio da postura corporal global.

Duas grandezas podem ser obtidas, na manutenção do equilíbrio para o estudo da postura, são elas:  o Centro de Massa do corpo, Centro da Gravidade e o Centro de Pressão.

Centro de massa (COM): é o lugar geométrico de massa, independente do campo gravitacional. O estudo da trajetória do centro de massa do corpo humano é realizado para compreender os mecanismos de controle postural em diferentes ações motoras.

Centro de Gravidade (CG) é o vetor que representa o peso do corpo,  geralmente localizado alguns centímetros à frente da articulação lombo-sacral, na altura do quadril. É a região em que o Indivíduo pode se deslocar ligeiramente na base de apoio, sem que seja necessário modificar a base ou recorrer a algum auxílio externo.

No corpo humano o Centro de Massa pode coincidir com o Centro de Gravidade.

Centro de pressão ( COP): Resulta da interação das fôrças de reação do solo com  o apoio do corpo humano ou seja, a base de apoio e equilíbrio. O COP é uma medida de deslocamento e é influenciado pela posição do centro de massa (COM).

Balanço Postural é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está na postura ereta.

Considerando alguns fatores Biomecânicos, a manutenção desta posição (em pé ou sentado) exige um complexo sistema sensório-motor de controle, proveniente das aferências sensoriais, produzindo respostas manifestadas pela atividade muscular, para eventuais correções dos desvios do CG do corpo.  Esta estabilidade é alcançada gerando momentos de força sobre as articulações ( todas, inclusive a ATM) do corpo.

O CG se altera com o aumento de massa muscular nos seguimentos tanto superior como inferior ao CG (Crianças com mielominingocele, alta ou baixa, diplegia)

                    

v Biomecânica da postura

Postura é um conjunto de posições das articulações do corpo em determinado momento.

A melhor postura é a que exerce menor estiramento muscular, menor estresse das estruturas, menor gasto energético e maior eficiência no uso do corpo. É uma ação dinâmica de forças aplicadas sobre os ossos e músculos.

Postura ideal é uma postura onde forças sustentam e conduzem o corpo com menor sobrecarga, menos esforço e maior eficiência.

A Manutenção da postura depende de ação muscular contínua sob efeito da ação da gravidade que é resultado das fôrças aplicadas no apoio, na superfície.

v Função alimentar e o complexo orofacial.

O Sistema estomatognático formado por estruturas orais, músculos, vasos, nervos e tecidos é uma unidade morfuncional anatomicamente integrada e fisiologicamente coordenada.

O processo mastigatório normal esta constituído por uma série de altas funções coordenadas que intervém varias estruturas estomatognáticas, fenômenos químicos, enzimáticos e mecânicos.

v Alteração funcional do sistema estomatognático.

Oclusão

A normalidade e a anormalidade da oclusão é determinada pela forma como funciona e a repercussão sobre os diferentes componentes do sistema estomatognático e não pelo alinhamento dos dentes na arcada e sua relação estática.

A posição dos dentes depende de fatores chamado de Força de oclusão que determina a relação de normalidade. Forças estas que depende do desenvolvimento das estruturas, erupção das peças dentárias, contato inter arcadas, tônus e forças musculares, deglutição e  função de deglutição e mastigação.

v Postura da cabeça e cintura escapular no papel da oclusão.

Ontogenéticamente, o crânio tem evoluído em sua expansão óssea, em associação ao número de neurônios como resultado de vários fatores, entre eles: as função cognitivas, a bipedestação e uma adaptação da postura perfeitamente ereta, além das condições estática e dinâmica.

Cecilio & Abdías (2007) assinalam que a evolução à bipedestação  necessitou de uma modificação na mecânica da mandíbula, além da adaptação  morfológica da mesma,  como a projeção do bordo anterior da mandíbula que caracteriza a região mentoniana no homem.

A  posição da cabeça quase nunca é uma posição fixa, pelo contrario, a posição da cabeça é extremamente dinâmica durante todas as funções orais, especificamente, no ato de alimentação e durante várias funções de uma pessoa. A posição da cabeça influencia na posição de descanso da mandíbula, posição as estruturas musculares do pescoço, posição do osso Hióide, musculatura supra e infra hiopideana, posição da língua, ação de mobilidade de palato mole, laringe, epiglote, língua,  padrão de erupção dos dentes e no desenvolvimento normal e anormal da oclusão.

v Desenvolvimento do equilíbrio postural e sua relação com qualidade e quantidade de movimento.

A cabeça em relação a coluna cervical apresenta maior volume ósseo,   centro de gravidade e maior peso a frente da coluna cervical, razão pela qual para o  equilíbrio postural da cabeça, possuímos longos e largos músculos na região posterior da cabeça e da cintura escapular e uma grande quantidade de curtos e finos músculos na região anterior do pescoço, como os músculos que se originam no osso hioíde, músculos digástricos, milohioídeos e músculos geniohioídeos, todos eles com inserção mandibular. Para estabelecer a unidade cabeça pescoço, a mandíbula precisa se fixar através dos músculos elevadores.

O mecanismo de equilíbrio crâneo- coluna- cervical e mandíbula, relacionados entre si por elementos musculares e articulações (ATM, oclusão dentária e articulação atlantocciptal), pode ser demonstrado por exemplos simples.

Com arcadas dentárias em oclusão e cabeça em extensão esse movimento apresentará um limite na direção da extensão do movimento. Para uma extensão maior da cabeça, isso só poderá acontecer se houver um deslocamento das arcadas em abertura. Este exemplo nos mostra a ação dos grupos musculares anteriores do pescoço na extensão da cabeça, na posição da mandíbula, cabeça e pescoço.

Assim sendo, toda ação ou condição que altere a atividade de um grupo muscular afetará a posição da mandíbula e consequentemente a musculatura funcional do complexo oro facial.

O mesmo pode ser observado com os demais músculos do complexo em relação ao movimento da cabeça.

Outros experimentos também comprovam a alteração da mandíbula como tentativa de manutenção do equilíbrio frente  a uma alteração da posição da cabeça. Outros trabalhos com mesmo foco demonstram que a posição da mandíbula se altera frente a um reflexo tônico cervical (simétrico e assimétrico)

Estes exemplos nos faz ir, mais além, na hipótese de que se houver uma alteração espacial  dos elementos, cabeça e do tronco, esta alteração influenciará na postura da mandíbula e, mais amplamente associado, podemos supor que uma alteração na base de apoio do corpo no espaço, influenciará nas grandes cinturas (pélvica e escapular) e no binômio cabeça - pescoço e, consequentemente na posição da mandíbula.

Segundo Schawatz y Posselt os contatos dentários também se modificam frente a uma postura alterada de cabeça quando comparados com a postura alinhada da cabeça.

Em uma flexão de cabeça e pescoço a mandíbula se protrui, pela força da gravidade e posição dos músculos da região hioideana, que aproxima seus pontos de inserção. Nesta posição da mandíbula, somente os pré-molares e os caninos fazem contato entre sí.

Na posição de extensão de cabeça e pescoço, a mandíbula se posiciona para cima e para trás e os contatos se fazem atrás dos pré-molares, ocasionando uma elevação dos côndilos mandibulares e um abaixamento do corpo da mandíbula por tração dos músculos supra e infra hioideos.

A posição de inclinação lateral da cabeça e pescoço leva a uma compensação da mandíbula se deslocando para o lado oposto à cabeça e promovendo um contato tênue homolateral e um contato em cúspides do lado contralateral.

A rotação da cabeça e pescoço produz um contato do lado homolateral do movimento. Nesta posição a mandíbula efetua um pequeno movimento de rotação sobre um eixo vertical deslocando o ramo mandibular homolateral e o corpo mandibular contralateral.

Estes exemplos nos assegura de que, mesmo tendo duas articulações a mandíbula se comporta como um osso único articulado com o crânio por uma conexão crânio - mandibular e  funciona de forma simultânea e sincrônica.

Ademais, comprova que as disfunções biomecânicas da unidade cabeça-pescoço-tronco-pélvis-pés podem ocasionar má oclusão e perder a estabilidade funcional, apresentando uma repercussão patológica sobre o sistema estomatognático.

v Músculos envolvidos do movimento da ATM:

Temporal	Plano e largo	elevador retração*** e estabilizador	Mov. rápidos  e curtos
Masseter	Grosso e curto	elevador	Longa e poderosa força de contração
Pterigoideo medial e interno *	Retangular e grosso	Elevador e  protrusão	Contração simultânea leva para cima e adiante.
Pterigoideo lateral e externo	Curto **	Protrusão Retração e depressor	**

* o Músculo pterigoideo interno ou medial trabalha em conjunto com o músculo masseter mas não é tão poderoso

** O musculo pterigoideo lateral possui dois ventres: A porção superior que se inserem à capsula articular, menísculo  da ATM e côndio mandibular. A porção inferior se inserem na superfície anterior do côndilo.

A contração de ambos pterigoideos laterais possibilita a retração da mandíbula, estabiliza o côndilo e menísculo articular durante o funcionamento da ATM.

 A contração de um dos pterigoideos laterais possibilita o deslocamento para o lado oposto já que o mesmo leva o côndilo para baixo para frente e para dentro.  (mordida cruzada)

***Quando em repouso o pterigoideo lateral tem um antagonista, o músculo temporal. A maioria das fibras horizontais do músculo temporal estão dirigidas em um sentido de força oposta as fibras do músculo pterigoideo lateral.

v A relação crânio, coluna cervical ( C3,C4), mandíbula e osso hióide.

Mandíbula X crânio:

A mandíbula esta articulada com o crânio pela superfície oclusal do dentes, articulação alvéolo-dentaria, a articulação temporomandibular, sistema muscular e sistema nervoso, sistema vascular e linfático.

Músculos suprahioídeos
Músculos digástrico	Depressão  e Retrusão*	1-Ventre anterior 2-Ventre posterior**	1-Inervado pelo ramo mandibular. Nervo trigêmeo (V) 2- Inervado pelo nervo facial (VII)
Músculo Milohioídeo	Estabiliza e eleva a língua durante a deglutição.		O. mandíbula  I. osso hióide. Inervação: ramo mandibular do Nervo trigêmeo (V)
Músculo estilohioídeo	Eleva a língua e o osso hioide		O. apófise do estiloide I.corpo do osso hioide
Músculo geniohioídeo	Depressão e retrusão da mandíbula***		O. superfície língual da mandíbula I. osso hióide. Inervação: 1o,2o,3o N Cervical ramo anterior.

·      *o músculo digatrico deprime e retrui quando o osso hioide se encontra fixo em posição pela ação dos músculos infrahioideos e músculo estilohioídeo.

·      ** o ventre anterior é ligado ao posterior pelo tendão intermédio e este unido ao osso hióide por meio de fibra da fáscia cervical profunda.

·      *** quando o osso hióide se encontra fixo em posição pela ação do músculo estilohioídeo.

v Associação de aferências sensoriais com o desenvolvimento do equilíbrio.

A estabilidade postural depende da noção da posição e do movimento do corpo, em relação ao campo gravitacional e em relação ao ambiente.

A noção da posição e o controle postural  é formada a partir da informação sensorial de diferentes fontes como a informação do sistema visual, do sistema vestibular e somatossensorial. A noção e controle postural possibilita o equilíbrio do corpo em distintas posturas.

O conjunto de informações sensoriais cumpre a função de facilitar o equilíbrio criando um quadro de referências.

- Gravidade: A representação da gravidade é um importante quadro de referência, onde duas forças musculares aparecem para atuar contra a ação da força gravitacional e para estabilizar o centro de massa (COM) sobre o suporte ( flexão e extensão; adução e abdução)

- Massion sugere que as variáveis que constroem o quadro de referências são o eixo vertical (formado pela cabeça e tronco e dependente da configuração geométrica do corpo) e/ou o alinhamento da projeção vertical do COM na base de apoio (depende da configuração geométrica e das propriedades inerciais do sistema).

- Outro parâmetro de equilíbrio é a margem de segurança para o movimento do centro de pressão (COP).

Desta forma, o fluxo de informação sensorial sobre a postura é imprescindível para o sucesso do uso adequado da margem de segurança do COP.

O controle postural se baseia no monitoramento da representação interna da postura para criar uma representação geométrica e cinética do corpo humano, principalmente das forças aplicadas no apoio e da orientação do corpo em relação à gravidade.

v  Sistema visual:

A percepção visual é o processo de dar significado para as imagens no sistema nervoso. A retina, que recebe e transmite a informação   é um órgão periférico, mas pertence ao sistema nervoso central. Rougier ( 2003) mostra que a visão afeta a oscilação do COP e do COM. A informação visual tanto afeta a oscilação do COM quanto o COP, mas torna a diferença entre os dois maior na sua ausência, como também afeta de forma que o COP é utilizado para corrigir o balanço postural.

v Sistema vestibular:

A principal função do ouvido concerne ao sistema auditivo mas, no ouvido interno, a função sensorial não está relacionada ao ouvir. O ouvido interno é composto pela cóclea, parte do sistema auditivo e o labirinto, que não pertence a este sistema. O labirinto auxilia a manutenção do equilíbrio e é uma parte importante do aparelho vestibular.

O aparelho vestibular consiste dos órgãos  do otólito: o utrículo e  sáculo e os canais semicirculares do labirinto, que são cavidades no osso temporal associadas à cóclea.

Estas cavidades semicirculares são preenchidas por um fluido que acompanha o movimento da cabeça, ativando células que contêm extensões, como pêlos. Este sistema é inervado pelos vestíbulo espinhal que controla a postura da cabeça e do pescoço e o trato tecto espinhal que controla a postura do tronco e dos músculos antigravitacionais dos membros.

As células dos canais semicirculares respondem às acelerações angulares, o labirinto apenas percebe as acelerações angulares da cabeça, causadas por movimentos de flexão e extensão e rotação do pescoço.

A mácula do utrículo forma um plano horizontal quando a cabeça está ereta. A mácula do sáculo detectam alterações em relação a gravidade ou aceleração linear.

 O sistema vestibular fornece informações sobre as variações temporais das velocidades angular e linear da cabeça.

O sistema vestibular envia informações sobre a orientação da cabeça, em relação ao campo gravitacional terrestre, percebendo a variação de aceleração linear e rotacional da cabeça.

v Sistema somatosensorial:                                             

O sistema somatossensorial difere de outros sistemas sensoriais porque seus receptores estão distribuídos pelo corpo e não concentrados em locais especializados e respondem a muitos e diferentes tipos de estímulos.

Estão agrupados em quatro categorias: tato, temperatura, posição do corpo e dor e servem para detectar estímulos mecânicos, físicos e químicos.

                          

Os impulsos aferentes somáticos (somáticos gerais), exteroceptivos se originam de receptores desenvolvidos no tegumento e medeaim sensação de tato, pressão suave, calor, frio, dor cutânea. Os proprioceptivos se originam de receptores desenvolvidos no músculos, ligamentos, articulações e fáscias ou seja, nas estruturas somáticas profundas.

As terminações nervosas livres são receptores não encapsulados  presente em quase toda pele do corpo emergindo da camada subepitelial para as camadas mais profundas onde terminam se arborizando. Muitas destas terminações são supridas por axônios amielínicos. Um tipo especial é a terminação livre  Disco de Merkel. Este disco ocorre na pele de partes distais, na pele dos lábios e  genitais externos.

As terminações nervosas encapsuladas estão encerradas dentro de uma cobertura de tecido conjuntivo a saber; corpúsculo de Pacini (ponta dos dedos, palma da mão e planta dos pés). São também encontrados em ligamentos, periósteo, etc), corpúsculo de Meissner ( papilas dérmicas), Corpusculo de Ruffini e Bulbos terminais de Krause ( nos lábios, língua e conjuntiva ( folículo piloso).

Periósteo: Dentre as funções do periósteo destacam-se^: Proteger o osso; Fixar músculos servindo como ponto de origem e de inserção; Produzir novas células para fazer o osso crescer; Produzir novas células para substituir as danificadas; Envolver os nervos que envolvem alguns ossos; Envolver os vasos sanguíneos que nutrem o osso.

v Corpúsculo de Vater-Pacini, sensores de adaptação rápida, detectam vibrações nas faixas de 30 - 800Hz.

v Corpúsculo de Meissner com função de detecção de pressões de frequência diferente. ( mucosa gengival, lábios, bochechas e língua)

v Corpúsculo de Krause, sensíveis ao frio (pele glabra).

v Órgão de Ruffini, sensíveis ao calor.

v Célula de Merckel, sensíveis a tacto e pressão.

v Folículo piloso, com terminações nervosas associadas.

v Terminação nervosa livre, com dendritos livres sensíveis à dor e temperatura.

Os receptores cutâneos são classificados em mecanoceptores, termoceptores, nociceptores. Mecanoreceptores localizados no esqueleto dermo-mucoso-muscular como pele, mucosa bucal, periodonto, ATM, ligamentos e labirinto. Termoceptores, situados na pele e mucosas. Quimioceptores de localização central, vascular, gustativa, olfativa e nociceptores. Fotoceptores cones e bastonetes na retina e Acusticosórgão de Corti e Ouvido interno.

Os receptores de tato localizados na mucosa bucal são idênticos  ou muito parecidos  aos receptores do tato cutâneo. Eles desenvolvem papel importante na fisiologia bucal, além de levar a sensação de toque. Produzem ou despertam reações motoras bucais importantes, como as reações orais funcionais. A pressão, por exemplo,  sobre a língua e palato duro produz depressão da musculatura elevadora da mandíbula na abertura da boca. Produz a lateralização da mesma, desencadeando uma mastigação, uma deglutição ou um articulação.

v Receptores articulares, sensibilidade articular ou cinesia.

As terminações receptoras articulares são agrupadas, por vários autores ( Freeman  e Wyke, 1967) em quatro categorias, cada qual com sua propriedade funcional particular , mas são todos receptores de tensão, dando a informação da tensão em várias partes da cápsula e ligamentos.

                                 

           

v  ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

Oclusopatia é a condição que interfere com a eficiência das funções orais, durante a atividade mandibular. Termo utilizado para má – oclusão ou maloclusão. A oclusopatia encontra, entre outras especialidades médicas e odontológica, um significado suporte multidisciplinar  responsável pelo controle dos distúrbios de crescimento orofacial.

Os distúrbios de crescimento podem ter origens distintas ocorridas durante o desenvolvimento. Os aparelhos ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS são os únicos que interferem na dinâmica mandibular, são os únicos que mudam a postura da mandíbula.

O primeiro princípio da ortopedia funcional é a excitação neural, através do qual o toque do aparelho deve considerar o tipo de material, o local de aplicação do estímulo, tempo de duração e a frequência correta. Os estímulos devem estar coordenados  com mecanismos de ancoragem que garantem o reforço dos toques e, ao mesmo tempo, a estabilidade promovendo maior intimidade com a estruturas orais. Também os espaços entre as estruturas orais e o aparelho para resgatar a sintonia fisiológica entre  crescimento e desenvolvimento.

A mandíbula é altamente dependente do estímulo funcional da mastigação para crescer, desenvolver e manter equilíbrio funcional. Entretanto, ela não surge desde cedo com o nascimento. Os primeiros ciclos mastigatórios se estabelecem entre 4-5 anos. A mastigação denomina-se decídua, quando a dentição decídua esta completa e, depois com as trocas das peças dentárias, recebe o nome de mista ou permanente.

Por muitas razões, a mastigação pode mudar sua forma balanceada definindo uma lateralidade, seja por dor ou outra causa e, protetivamente, surgir um hábito unilateral, ocasionando uma aclusopatia e até uma assimetria facial, dependendo do tempo que esteja presente. Correção de um hábito implica em recuperar sabor, movimento e força mastigatória.

Uma assimetria funcional classifica um lado hemimandibular de lado de trabalho e o outro de lado de balanceio. A hemimandibula do lado de balanceio, lado contrário ao da mastigação, se desenvolve em seu comprimento pelo estímulo de  tração posteroanterior solicitado na ATM.

Esta ATM tem o movimento condilar  maior para alcançar o outro lado onde se realiza a mastigação, área de trabalho. A força mastigatória está concentrada no lado da área de trabalho sobre a maxila. A maxila se desenvolve transversal e posteroanterior do lado da mastigação. A mandíbula tem menos estímulo–resposta deste lado, onde sofre uma torsão e se desenvolve mais do lado oposto, chamado de lado de balanceio.  

A maxila do lado de trabalho se desenvolve por informação sensorial do ligamento periodontal, do osso alveolar, do periósteo e do tecido conectivo da gengiva.

Os macanoreceptores são estimulados por forças mastigatórias que transformam a compressão em cargas biomecânicas de tensão e são distribuídas no osso alveolar uniformemente. Por esta razão, toda pressão mastigatória aplicada no dente se torna uma carga de tensão bioelástica para qual o osso alveolar é particularmente resistente.

Quando os problemas estruturais alcançam transformações muito graves, são incluídos no nível multilocalizados, porque necessitarão de tratamento multidisciplinar mais abrangente incluindo cirurgias, ortopedia funcional, fisioterapia, fonoaudiologia entre outras.
O exame clínico inclui cuidadosa interpretação da dinâmica mandibular destacando abertura, fechamento, lateralidade,  retrusão e protrusão.

v Hábitos orais persistentes

O uso de hábitos orais é inócuo, mesmo que removidos cedo? A resposta para esta pergunta pode ser elaborada após se estudar o aspécto funcional da cavidade oral e não somente o aspécto morfológico. Por exemplo; estes hábitos podem levar alteração da propriocepção de lábios, estendendo esta alteração à mastigação, respiração nasal, sucção e deglutição, terminando por comprometer a fala? Outra pergunta sobre hábitos pode ser feita com relação ao uso da mamadeira e da chupeta de forma prolongada.

                                               

v Respiração

A respiração evidenciada desde o nascimento promove condições favoráveis para o crescimento e desenvolvimento das partes rígidas e de tecidos moles. A respiração nasal, com sua função, apresenta vários benefício ao sistema corporal, iniciando por captação de ar, sua passagem pelas narinas e estimulação de receptores que com suas terminações nervosas controlam a respiração reflexa. Filtram, aquecem além de hidratar o ar e favorecem a percepção de odores.

A resistência fisiológica do calibre das narinas, além de regular a saída do ar, cria uma pressão permitindo  que os pulmões extraiam mais oxigênio do ar inspirado.  Graças a respiração nasal exclusiva, o bebê pode mamar no seio materno, coordenando a respiração com a deglutição.

Além deste benefício, a respiração nasal confere ao complexo oral a oportunidade para se desenvolver em tamanho, postura, movimento e função.

A respiração oral é uma forma adaptativa que ocorre quando ha um impedimento para a respiração nasal. Crianças com respiração oral prolongada apresentam alteração facial, como aumento vertical  do terço inferior da face, arco maxilar estreito, palato em ogiva, mordida aberta,  protrusão do incisivos superiores, mordida cruzada, posição baixa do osso hióide, lábio superior curto, lábio inferior evertido, incompetência labial, hipotonia dos elevadores da mandíbula, hipotonia lingual, alteração da postura da língua para a deglutição e mastigação, além de alteração da postura global.

Também foi observado que a obstrução nasal total causa imediata extensão da cabeça, que influencia a atividade eletromiografica da musculatura do pescoço e dos músculos da mastigação, podendo desempenhar importante papel no ronco e apnéia.

A voz pode apresentar alteração por ressecamento dos tecidos da laringe, que prejudica a vibração das cordas vocais. Além do ressecamento, os problemas vocais podem estar associados a alterações posturais, especialmente a tonicidade muscular, tensão musculoesquelética, hiperextensão cervical, assimetria facial, protrusão de ombros, escápulas aladas, cifose dorsal, hiperlordose lombrar, protrusão abdominal, desnivelamento pélvico, valgismo de joelhos ( joelhos em X) e pés planos.

                                     

v Biomêcânica do complexo orofacial

Por tudo que já foi descrito anteriormente, podemos concluir que o  sistema bucal é parte integrante de uma biomecânica corporal estática e dinâmica. Neste sistema podemos ter uma causa ou uma consequência.

Em se tratando de pacientes com sequelas do desenvolvimento neurológico, o atraso no crescimento e desenvolvimento pode comprometer  ações musculares, posturas e funções, alterando assim a biomecânica funcional.

A Biomecânica do complexo oral, um esboço de forças agonistas e antagonistas, foi inicialmente estudado focalizando a cabeça, pescoço e cintura escapular com seus elementos orais e seus músculos. Posteriormente, com maior esclarecimento e uma visão holística, este estudo ampliou sua visão, desfocando o olhar terapêutico para outras estruturas como tronco, pélvis, membros inferiores e pés.

Assim sendo, o grupo muscular flexor anterior da cabeça, representado pelo grupos da mímica, músculos supra e infra Hioídeos devem trabalhar em sintonia com músculos do pescoço, na tarefa de manter o equilíbrio da cabeça. Como os músculos infra hioideos apresentavam sua inserção na cintura escapular, esta estrutura se tornou importante na manutenção da sustentação da cabeça. Além do trabalho de sustentação da cabeça existem outras funções para este trabalho coordenado. Podemos mencionar a importância de outros músculos  e de suas inserções, por exemplo o  Músculo constritor médio de faringe.

v Músculo Constritor Médio de Faringe

O osso Hióide se mantem na região central do pescoço por meio de sustentação muscular e se torna interessante salientar suas inserções e suas origens musculares, considerando uma em particular: Constritor médio de faringe.

Os músculos da faringe são constituídos de uma camada externa circular de 3 feixes e, uma camada interna longitudinal.

A camada externa circular se subdivide em feixe constritor superior, médio inferior. O Músculo Constritor superior é o mais fraco e complexo músculo faríngeo. É formado por 4 feixes musculares distintos:

Pterofaríngeo (tem ação mecânica velofarínge), Pterigomandibular , Milofaríngeo.e Glossofaríngeo. Sendo o Pterigomandibular o musculo BUCOFARÍNGEO que limita Músculo Bucinador da Musculatura Constritora da faringe.

O Músculo Constritos médio da faringe: se insere na Aste maior do osso Hióide.

Como podemos observar o Músculo Constritor Médio de faringe tem uma localização muito peculiar no Osso hióide.

            

Esta conexão nos indica que, a posição do pescoço interfere na posição do osso Hióide assim como, a posição do osso Hióide interfere na posição do pescoço. Considerando que o Músculo Constritos Superior se insere no músculo Bucinado, também ele pode auxiliar na ação do Bucinador. Assim sendo mostra se a importância da musculatura posterior para o equilíbrio e a Biomecânica Oral.

Neste momento, considerando a importância das estruturas superiores, para o sinergismo muscular, devemos pensar que, na ausência de uma posição adequada do tronco, esta extremidade superior se mostrará incapaz de manter ação equilibrada antigravitacional pois, a cintura escapular necessita do tronco e da cintura pélvica.

Desta forma, o esquema que melhor representa as forças equilibradas para as reações de endireitamento, posicionamento do centro de gravidade ( que passa pela mastoide), distribuição do centro de massa e o centro de pressão é a que confere todas as cinturas e a base de apoio, seja sentado ou em pé.

                                          

 Conclusão:

Toda sequela de sistema nervoso central, apresenta interferência nas respostas motoras. As respostas motoras que sofrem  a carência de um sistemas, que auxiliam na correção do movimento, perde a oportunidade de automatizar posturas e movimentos funcionais. Adicionado ao fato de que o indivíduo com sequela neurológica pode apresentar comprometimento de outros sistemas ( sensoriais) associados, as informações aferentes ausentes ou deficitárias não favorecem o estabelecimento da postura, do equilíbrio e da Biomecânica funcional.

Contudo, é possível encontrarmos indivíduos que, mesmo com sequelas, exercem função de alimentação e fala, podem manter uma postura no espaço e muitos adquirem certa independência. Graças ao fator de resiliência individual, encontramos pacientes que suplantam as dificuldades e se tornam semi ou totalmente independência.

No entanto, as deformidades ósseas estão sempre presentes e o processo final, quase sempre é a cirurgia corretiva, ou o uso de ortopedia funcional.

Após alguma intervenção mais drástica, sempre é aconselhado um trabalho muscular para a manutenção das correções sugeridas e, se as cirurgias e a ortopedia funcional são indicadas é para oferecer maior funcionalidade ao indivíduo.

É sabido que nenhuma correção óssea se mantém sem ação muscular e no caso de uma ortopedia funcional, muitas outras funções precisam ser instalada como reverter a respiração oral para nasal, redirecionar a posição da cabeça e todos os elementos que trabalham em conjunto com a cabeça, e não mesmo importante, a postura e movimento de outras estruturas corporais.

Desta forma, conhecer como as deformidades se instalam é um trabalho de intervenção à temo para uma qualidade de vida funcional desde muito cedo.

Observações:

v Músculos da mastigação e movimentos mandibulares

•   Masseter • Elevação da mandíbula (fecha a boca).

•   Temporal • Elevação da mandibular, Retrusão da mandíbula (Traciona a mandíbula para trás)

•                Pterigóideo Medial Pterigóideo Lateral • Cabeça inferior: Depressão discreta da mandíbula ( durante a abertura da boca) • Lateralidade da mandíbula,quando músculo age sozinho • Protrusão da Mandíbula ( a mandíbula desliza para frente) na ação simultânea dos dois músculos •Elevação da mandíbula Artéria Massetérica Artéria temporalprofunda anterior Arteria temporal profunda posterior

Movimentos mandibulares Movimentos da ATM Músculos relacionados:

Protrusão da mandíbula, movimento da mandíbula para a frente. Deslizamento nos compartimentos superiores.

Pterigóideo lateral, contração bilateral: Retrusão da mandíbula, movimento da mandíbula para trás. Deslizamento nos compartimentos superiores.

Parte posterior do músculo temporal, contração bilateral

Elevação e retrusão da mandíbula, fechamento da boca.

Deslizamento nos compartimentos superiores e rotação nos compartimentos inferiors.

Masseter, temporal e pterigóideo medial: contração bilateral Depressão e protrusão da mandíbula, abertura da boca.

Deslizamento nos compartimentos superiores e rotação nos compartimentos inferiors.

Músculos supra-hioideos e cabeça inferior dos pterigóideos laterais, contração bilateral,  lateralidade da mandibula.

Deslizamento em um dos compartimentos superiores e rotação no compartimento superior do lado oposto.

Pterigóideo lateral, contração unilateral

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